HEAVEN, dans quel but?

En 2013, le docteur Sergio Canavero présentait le projet HEAVEN (Head Anastomosis VENture), annonçant qu’une « préparation rigoureuse de l’opération sera nécessaire » mais que la première intervention sur l’homme pourrait avoir lieu « dans les deux ans à venir »¹. Cette opération changerait de façon radicale la vie des patients atteints de tétraplégie, ou de dysfonctionnements neuromusculaires suite à des maladies ou des traumatismes. Canavero décrit le futur premier patient comme une personne « jeune, atteinte d’une maladie dévastant le corps mais laissant intacts le cerveau et l’intellect ». D’après les deux docteurs, leur objectif est de sauver des vies, et de restituer aux patients leur motricité: « HEAVEN is about life and preserving life.²

La presse fait largement écho au scepticisme de leurs pairs, médecins, chirurgiens ou chercheurs,³ et sollicite l’avis d’experts, membres de comité d’éthique et juristes, pour commenter ce projet surprenant. La rapidité avec laquelle Canavero et Ren annoncent se lancer dans la première intervention sur l’homme est loin d’en justifier de manière convaincante la faisabilité.

Le juriste Vincent Ricouleau s’interroge : est-ce une opération thérapeutique ? Est-ce un protocole scientifique de recherche ? Une opération à la fois thérapeutique et un protocole de recherche ?⁴

La médiatisation qu’ont engendrée les deux experts autour de leur projet est très suspecte pour le Dr Caplan, bioéthicien du Centre médical Langone à New York : « J’aurais tendance à penser que tout cela est absurde, totalement non-scientifique, infaisable et ridicule ». Il soupçonne un coup médiatique pour lever des fonds⁵. Son avis est partagé par Hervé Chneiweiss, neurologue, neurobiologiste, directeur de recherche CNRS et président du comité d’éthique de l’Inserm à Paris. « On est dans un contexte typique d’imposture et de débats entre science et pseudo-science.» (entretien, 23/05/2018)

 

Marike Broekman, neurochirurgienne de l’Université d’Utrecht au Pays-Bas et à l’Ecole de Médecine de Harvard aux États-Unis et présidente de l’Ethico-legal Committee of the European Association of Neurosurgical societies (EANS), considère peu probable qu’une telle greffe permette de retrouver une fonction neurologique, ni même la survie. On n’est-aujourd’hui prêt à réaliser une telle intervention ni sur les plans technique, psychologique, éthique ou social. En imaginant qu’à l’avenir elle soit réalisable, dit-elle, certaines dérives sont à envisager : Canavero et Ren affirment que la transplantation serait réservée à des malades en situation critique et pour lesquels n’existe aucune alternative. Mais sera-t-il possible d’empêcher un milliardaire insatisfait de son corps d’en revêtir un nouveau ? Sans compter que le manque de donneurs conduirait inévitablement à « effectuer des choix dans la hiérarchie des patients, comme c’est déjà le cas pour les autres transplantations d’organes. »⁶  Le docteur Canavero se rend effectivement compte des risques. « Imaginons un nouvel Albert Einstein. On pourrait décider de greffer sa tête sur un corps pour l’empêcher de mourir. Des règles éthiques doivent être établies avant que le procédé ne tombe entre les mains de médecins peu scrupuleux » avertit-il⁷. La réflexion à propos de l’élaboration de règles définissant quels patients pourraient bénéficier de cette greffe, dans un souci de justice, reste aussi à faire.

 

Le positionnement actuel du problème vis à vis de la loi

Fréquente dans le domaine médical, l’expérimentation animale est incontournable dans les recherches chirurgicales. « When we first announced the experimental data, the world was blown away by the images of the first transplanted monkey. PETA wrote an angry letter, replete with factual mistakes based on (mis)reading media reports. » ², se plaignent Ren et Canavero. Ajoutant pour justifier le bienfondé de leur démarche,

« Millions of animals are sacrificed every year to advance the academic standing of those who perform these experiments. The vast majority of these animal studies lead nowhere. Admittedly, some animal studies have changed the practice of medicine, including Robert J. White and Vladimir Demikhov’s notable studies that were certainly not done merely for the sake of experimentation. The GEMINI spinal cord fusion studies we conducted are another exception.»² 

Citant le Dr Yoon Kim, , Ricouleau écrit que « le projet de transplantation a été mis au point grâce aux nombreuses expérimentations animales, sur des singes, sur des souris, sur des chiens […] [qui]  auraient été pratiquées « in accordance with the Animal Ethics Committees Guidelines ». »⁴

Le 17 novembre 2016, Canavero et Ren annonçaient, lors d’une conférence de presse qui s’est tenue à Vienne en Autriche, avoir réalisé la « première greffe de tête humaine ». Il s’agissait d’une expérimentation réalisée sur deux cadavres. L’opération eut lieu en Chine à l’université médicale de Harbin, selon un protocole approuvé par le Human Research Ethics de l’université. Le ton de Vincent Ricouleau se fait inquiet et suspicieux : « Quel est le véritable rôle du docteur Sergio Canavero dans une équipe médicale majoritairement chinoise, s’affranchissant de nombre de règles éthiques au nom des avancées nécessaires de la médecine ? » s’interroge-il. « La transplantation était prévue en 2017 au Vietnam Germany Hospital de Hanoi. Mais le projet a été délocalisé en Chine, à l’université médicale de Harbin. On ne connait pas précisément les raisons. Mais on se doute que pour une équipe médicale majoritairement chinoise, opérer sur son territoire, dans un cadre légal chinois et dans son hôpital universitaire, est bien plus aisé. »⁴

 

Une opération réalisable du point de vue des lois bioéthiques

Qu’en serait-il  de la légalité de l’opération en elle-même ? Le fait que Canavero et Ren prévoient de réaliser cette grande première en Chine est commenté par des juristes. Vincent Ricouleau se pose de nombreuses questions sur la procédure que comptent mettre en œuvre Sergio Canavero et Xiaoping Ren.

« Dans quelles conditions sera fait le prélèvement ? Comment s’effectuera le constat de la mort ? En France, le constat de la mort répond une série de critères légaux. Les médecins qui établissent le constat de la mort et qui font le prélèvement font partie de deux unités fonctionnelles différentes, selon l’article L.1232-4 du Code de la santé publique. Est-ce le cas dans le protocole Gemini ? »

Il rappelle que « les principes de gratuité du don, d’anonymat du don, de prohibition, de publicité, de sécurité sanitaire, de biovigilance, de sélection clinique du donneur et du receveur », « fondamentaux » en France, comme dans de nombreux pays. L’anonymat, dit-il, pourrait être remis en cause par la médiatisation du projet, de même que le principe de secret médical.⁴ Trop peu d’informations sont mises à disposition du public, s’inquiète Vincent Ricouleau: « Le docteur Sergio Canavero ne pourrait-il pas publier un article spécifique sur les dispositions qu’il entend appliquer concernant cet aspect du protocole ? »⁴ L’opération serait effectuée en Chine, ce sont donc les lois du pays et les droits internationaux qui devront régir la procédure. Mathias Audit, professeur de droit international, rappelle que depuis le code de Nuremberg, « ‘le consentement volontaire du sujet humain‘ est sacralisé à l’échelle internationale ». De plus, la déclaration d’Helsinki affirme « l’intérêt de la science et la société ne devrait jamais avoir préséance sur le bien-être de l’humain ». Cependant, dit-il, « le droit international n’est pas directement applicable au sein des pays. Il faudrait que la Chine mette en place la Convention pour que ces principes soient effectivement applicables »⁸. Mais, ajoute-il, « La Chine est réputée plus libérale sur ces questions éthiques ». Sandrine de Montgolfier abonde en ce sens, proposant une explication

« En Chine, ils n’ont pas le même souci d’individualité : le bien de la société prime sur le bien individuel dans leur culture. » (entretien, 14/06/2018)

Pour ces observateurs, cette situation fait qu’il est donc difficile d’anticiper les mesures qui seront prises par Canavero et Ren.

Interrogée par la presse sur ce type de transplantation au regard de la loi française, Florence Bellivier, professeur de droit à l’Université de Paris-Ouest-Nanterre, spécialiste de droit civil et de droit de la bioéthique, secrétaire générale adjointe de la Fédération internationale des Ligues des droits de l’homme, exprime un point de vue un peu différent de celui de Ricouleau. Elle en souligne les limites : « la loi autorisant uniquement les prélèvements d’organes, sauf à considérer qu’en ne laissant que la tête, on prélève un ensemble d’organes… Mais tel n’est pas l’esprit de la loi. »⁹

 

Comment serait-on assuré du consentement du donneur?

Comment savoir si la personne dont le corps sera transplanté aura été informé et donné son accord pour un tel don ? Pour aborder la question, Vincent Ricouleau se réfère toujours au droit français. Un prélèvement d’organes « peut être pratiqué sur une personne majeure dès lors qu’elle n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement, principalement par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Droit qu’il dit être en accord avec les conventions internationales.⁴

« Les suspicions de prélèvements d’organes en Chine, sans consentement du donneur, sans information de la famille, sur les lieux mêmes de l’exécution des prisonniers, notamment des dissidents politiques, sont récurrentes », s’inquiète-il.⁸ Sandrine de Montgolfier partage cet avis, et « ose espérer qu’ils ne prendraient pas des condamnés à mort dont ils accéléreraient l’exécution pour faire leurs recherches. » (entretien, 14/06/2018)

Pour Florence Bellivier, la légalité du projet de Canavero et Ren poserait question au regard du droit français.

La question du consentement, dit-elle, est « une question absolument fondamentale. Est-ce que les cadavres, qui furent des personnes, ont donné leur consentement du temps de leur vivant ? Soit ils ont donné leur corps à la science et dans ce cas ils peuvent être utilisés mais uniquement dans un but de recherche. Soit ils ne se sont pas opposés au don d’organes. Car, en France, c’est le système de non-opposition au prélèvement qui prévaut, et non un système de consentement positif. »⁹

Concernant la question de la restitution du corps aux proches, le Code civil se prononce sur l’intégrité de la personne, en terme de respect du corps humain même après la mort. Florence Bellivier s’interroge sur la limite de l’exploitation des corps dans le but de sauver des vies d’un point de vue éthique. « Peut-on imaginer qu’il n’y ait plus qu’une tête dans une tombe ? Rappelons qu’il y a un impératif dans le code de la santé publique : après un prélèvement d’organes, le médecin doit restaurer le corps pour lui redonner un aspect décent. Là, ce serait impossible… » ⁹

 

A quel point le receveur doit-il être informé d’un point de vue éthique? 

Valery Spiridonov a été le premier patient pressenti pour recevoir la greffe, mais précise Ricouleau, « pour des raisons multiples, il n’est plus concerné par l’opération ».⁴ Pour alimenter sa réflexion sur la question de l’information dont un receveur devrait pouvoir disposer, il donne néanmoins une description de l’état de santé du jeune homme et d’un pronostic prévisible dans des termes assez précis :  « Valery Spiridonov, russe, 32 ans, souffre d’amyotrophie spinale infantile (ASA) de type 1 ou maladie de Werding Hoffman, une maladie neurologique, héréditaire. Cette pathologie se traduit notamment par une paralysie flasque et une atteinte des muscles respiratoires. Cette atteinte des muscles respiratoires conditionne le pronostic vital. Aucun traitement curatif n’existe. La survie à l’âge adulte serait de dix pour cent. »⁴  Vincent Ricouleau s’inquiète de savoir dans quelle mesure le receveur avait été informé sur l’opération, là encore en se référant au droit français.⁴

D’après l’article L.1111-2 du CSP, « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. »

La loi énonçant un droit et non un devoir d’information, les acteurs s’interrogent sur les dispositions éthiques nécessaires à prendre avant l’intervention. Une dé-transplantation étant impossible, le Comité Consultatif National d’Ethique conclut son avis 82 du 6 février 2004 en disant que « une première exigence éthique serait d’informer le patient aussi précisément que possible du résultat probable et des difficultés du parcours. Quel est le rapport risques-bénéfices ? Quels sont les risques d’échec ou de rejet, d’irréversibilité ? ». Selon le docteur Jean-Michel Dubernard, « la seule question éthique relative au problème est de savoir si le patient a été informé de manière méticuleuse, au besoin crue, de tous les risques de l’opération. Si c’est le cas, alors cette considération suffit pour se lancer dans l’opération. » (entretien, 17/05/2018)

 

Et si l’opération avait bel et bien lieu…

Le questionnement éthique de la transplantation de tête ne s’arrête pas à l’autorisation légale de la procédure chirurgicale, ni aux questions éthiques ou techniques qui entourent sa préparation et sa réalisation, loin de là.

 

Quel futur social et juridique pour le patient après la transplantation?

Les acteurs se situent quant à cette question dans une perspective conditionnelle, inconnue, celle où l’intervention aurait été réalisée.

Le projet est notamment critiqué par Vincent Ricouleau, qui s’inquiète de savoir si un suivi psychologique a été prévu pour les patients, afin de faciliter leur réinsertion dans la vie sociale.⁴

« Imaginons maintenant les incidences juridiques si cette greffe de corps se réalisait avec succès et que le patient survive… Comment encadrer cette personne dont le concept d’identité sera bouleversé ainsi que son rapport aux autres ? « Cela doit nécessairement passer par un suivi psychiatrique intense face aux risques de dépression notamment à cause des rejets ou autres infections », soutient Vincent Ricouleau. Autre requis, selon lui, une protection médiatique. Pour Isabelle Dinoire [qui a subi une greffe partielle de visage], le conseil de l’ordre des médecins avait par exemple déploré une médiatisation dépassant « les limites de la prudence. Des images spectaculaires et morbides du receveur et cruelles pour la famille du donneur ont été diffusées ».⁸

Ricouleau souligne en effet que « tous les protagonistes de l’opération risquent d’être surexposés aux médias. Mais pour se rendre au Vietnam, comme le premier projet le prévoyait, les journalistes devaient obtenir un visa. Pour se rendre en Chine, nouveau lieu pour l’opération choisie, il en est de même. Peut-on limiter ainsi l’afflux des médias ? Des accréditations spécifiques seront-elles nécessaires ? Le docteur Sergio Canevero et son équipe médicale joueront-ils un rôle dans le choix des journalistes ? Certains assisteront-ils à l’opération ? Maîtriser la source et le contenu de l’information médicale reste primordial tout en privilégiant les techniques de defusing et de debriefing avec l’équipe soignante, très exposée psychologiquement. En cas de succès de l’opération, un gigantesque travail sera requis afin de redonner un anonymat au patient, seul à même de l’aider à renouer avec une vie normale, tant sociale que professionnelle. Que prévoit le projet Gemini sur ce point ? »⁴

Concernant le statut juridique du patient après la transplantation, pour Florence Bellivier, aucun doute, il garderait le statut juridique du receveur. « Depuis 1994, la loi a réglementé l’utilisation du corps humain et, ce faisant, a bien distingué la personne et le corps. Elle garantit la primauté de la personne et le droit de chacun au respect de son corps. Aussi spectaculaire que puisse être cette intervention, elle ne changerait donc pas le concept juridique de la personne. »⁹

 

Au-delà des lois, le projet est-il discutable?

La faisabilité de l’opération, affirmée par les deux experts (« HEAVEN is technically feasible »²) est remise en question par Marike Broekman, neurochirurgienne, qui déclare être très inquiète et sceptique quant à cette transplantation encore hautement expérimentale. Elle affirme que la science n’est prête ni techniquement ni psychologiquement.⁶ La médiatisation a cependant déjà fait son travail, au risque de donner des « fausses promesses » ⁶(Marike Broekman) à des patients condamnés. Jacques Brotchi se prononce sur le sujet:

« Ce qui est surtout inacceptable dans le cas d’espèce, c’est de laisser entrevoir un espoir à un patient qui ne sera pas aidé par cette opération. Je doute d’ailleurs qu’un quelconque comité d’éthique d’un hôpital digne de ce nom ou qu’un comité national d’éthique donne son accord à de telles expérimentations. »¹⁰

Le professeur Christian Raftopoulos rajoute:

« C’est surtout inquiétant. Des gens, notamment aux Etats-Unis, ont fait conserver leur tête dans le froid avec l’espoir de revivre un jour, greffés sur un nouveau corps. Ce sera un espoir évidemment déçu, mais d’autres gens leur ont vendu de l’espoir et ont capté leur argent pour les conserver dans d’immenses frigos. Il ne faut donc pas négliger cette pulsion ou la tourner en ridicule, mais informer correctement de ce que peut faire la science. Et de ce qu’elle ne fait pas. Ou pas encore »¹⁰

La greffe étant encore aujourd’hui une opération délicate, du fait du trop faible nombre de donneurs, Hervé Chneiweiss trouve indécent de « sacrifier » un corps entier pour un don d’organes au bénéfice d’un unique être humain. Il met en évidence qu’un corps dédié aux dons d’organes sauve aujourd’hui sept personnes. « Tout donner à une seule personne mérite réflexion. » (entretien, 21/05/2018)

« L’innovation en biomédecine expose au risque de manquer de repères et dès lors de transgresser, faute d’un encadrement approprié », renchérit Emmanuel Hirsch, – professeur d’éthique médicale à la Faculté de médecine de l’Université Paris-Sud 11 Paris-Saclay. « L’expérimentation d’une greffe de tête suscite des représentations et des craintes qu’à elle seule la promesse d’un exploit chirurgical ne parvient pas à contenir. Comment réguler dans un tel contexte une innovation si peu étayée de considérations d’ordre éthique ? ».⁸  Le professeur Ren ne manque pas de se défendre, argumentant que le projet russe AVATAR ², consistant en la transplantation d’un cerveau dans un « life-supporting cyborg », n’avait pas suscité tant de réactions outragées. Il reprend alors les propres mots du docteur Caplan, opposé au projet, pour justifier ses motifs: « There is no intrinsic ethical reason why we should not try to extend our lives. » (Caplan 2005, 75)

 

BIBLIOGRAPHIE : 

1. Canavero, S. HEAVEN: The head anastomosis venture Project outline for the first humanhead transplantation with spinal linkage (GEMINI). Surg Neurol Int 4, S335–S342 (2013).
2. Ren, X. & Canavero, S. HEAVEN in the Making: Between the Rock (the Academe) and a Hard Case (a Head Transplant). AJOB Neuroscience 8, 200–205 (2017).
3. Un projet de transplantation de tête humaine laisse les spécialistes sceptiques. LExpress.fr (2015). Available at: https://www.lexpress.fr/actualite/societe/sante/un-projet-de-transplantation-de-tete-humaine-laisse-les-specialistes-sceptiques_1689242.html. (Accessed: 19th June 2018)
4. Ricouleau, V. Les enjeux juridiques et éthiques du projet de greffe de tête. Par Vincent Ricouleau, Professeur de droit. (2016).
5. Santini, J.-L. Greffer une tête humaine, le projet d’un médecin italien acceuilli avec scepticisme. Medisite (2015).
6. Colonna-Desprats, Z. Greffe de tête : de l’héritage philosophique aux problématiques bioéthiques. DIACRITIK (2017). Available at: https://diacritik.com/2017/12/14/greffe-de-tete-de-lheritage-philosophique-aux-problematiques-bioethiques/. (Accessed: 11th June 2018)
7. Dumont, A. F. La greffe de tête, c’est pour demain. Le Matin (2013).
8. Joussen, I. Le casse-tête juridique de la greffe de tête. Sciences et Avenir (2017).
9. Sender, E. Greffe de tête : l’opération sur l’humain serait-elle conciliable avec l’éthique ? Sciences et Avenir (2016).
10. Soumois, F. Greffer une tête: le cauchemar programmé d’un chirurgien italien. Le Soir (2015). Available at: http://www.lesoir.be/archive/recup/856281/article/actualite/sciences-et-sante/2015-04-21/greffer-une-tete-cauchemar-programme-d-un-chirurgien-italien. (Accessed: 19th June 2018)