Efficacité thérapeutique
Une efficacité uniforme ?
Le « médicament générique » pose un problème sémantique. En effet, il renvoie à trois réalités différentes, il est donc difficile de tenir un discours uniforme sur l’efficacité des génériques :
- L’auto générique : c’est la copie conforme du médicament princeps car il contient la même dose de principe actif, la même forme galénique (type de médicament : gélule, comprimé, etc), les mêmes excipients. Dans ce cas, les doutes quant à son efficacité sont inexistants.
- Le générique similaire : tout est identique, sauf l’excipient. Ainsi, il y a une bioéquivalence, mais les excipients peuvent avoir une influence sur l’efficacité thérapeutique du médicament.
- le générique assimilable : la forme chimique du principe actif, la forme galénique et les excipients sont différents du médicament princeps.
La qualité du générique est-elle identique à celle du princeps ?
Le générique est intéressant d’un point de vue économique dans la mesure où il est moins cher que le princeps. Ce constat est à l’origine de l’idée récurrente chez les patients que le médicament générique serait un médicament bas-de-gamme.
On estime que 80% des principes actifs des génériques sont maintenant faits en Chine et en Inde contre 50% pour les princeps.
David SIMONNET, directeur général du groupe français Axyntis spécialisé en chimie fine.
Le lieu de fabrication est un paramètre que les antigénériques mettent de plus en plus en avant, car il affecte la qualité des matières premières. Elles doivent être conformes aux prérecquis des AMM, mais dans le cas d’une production fragmentée aux quatre coins du monde, le Rapport du Sénateur Yves DAUDIGNY permet en évidence la difficulté de la traçabilité, des inspections sanitaires et la rupture potentielle des stocks. Pourtant l’ANSM est à l’origine d’un suivi un réel de la qualité des médicaments génériques, effectués lors de différents travaux d’inspection incluant inspection des activités de fabrication se faisant au moins tous les trois ans selon les recommandations européennes, inspections des études de bioéquivalence, des activités de pharmacovigilance ainsi qu’une inspection des produits finis.
Quelle appréciation de l’efficacité ?
L’efficacité du générique est très variable ; elle est fonction d’une part de la qualité du patient soigné et d’autre part du type de maladie traité. Le rapport de l’Académie de Pharmacie souligne l’existence de sujets à risques ou « sujets chez qui la substitution en tant que telle peut entrainer des difficultés du fait de leur état plus particulièrement psychique ou mnésique. Les sujets âgés représentent la plus grande partie de ces populations ». En effet, ces personnes ont souvent des traitements de long-terme auxquels ils se sont habitués et les changer provoque une angoisse voire un effet nocebo chez ces personnes. De plus, tous les éléments extérieurs au médicament vont influer sur l’acceptation de la substitution d’un générique à un princeps.
Mais souvent, le problème vient de la diversité de la génétique humaine et certaines personnes vont plus ou miens bien supporter le médicament.
Les médicaments génériques sont aussi critiqués dans leur gestion du traitement de certaines maladies chroniques comme l’épilepsie, le diabète ou l’hypertension. Ce sont en général des médicaments à marge thérapeutique étroite. Cependant, aucune étude scientifique significative n’a démontré la moindre efficacité des génériques pour ces maladies.
L’exemple des statines : les statines sont des médicaments utilisés dans le traitement du cholestérol. Ils sont très efficaces mais doivent être utilisés à bon escient ; leur efficacité générique a souvent été remise en cause, notamment par la Cnam. Le rapport du Sénat traite ce cas et montre que selon la Haute autorité de Santé, aucune différence significative n’a été détectée sur le critère de mortalité toutes causes confondues. De plus, aucune différence n’a été montrée entre la rosuvastatine, molécule non génériquée, par rapport aux traitements génériques. Cette molécule est toujours prescrite en plus grande quantité, alors que l’équivalence thérapeutique a bien été démontrée avec le générique.
L’intervention d’éléments exogènes au médicament
L’aspect du médicament peut influencer sur son efficacité thérapeutique et un grand nombre de publications soulignent également le rôle des excipients à effet notoire, c’est-à-dire qu’il est avéré que certaines substances entourant le principe actif vont réduire son efficacité. En général, les princeps ont un goût sucré ou fruité afin de faciliter leur prise par les enfants. En vue des économies réalisées sur les génériques, ils ont parfois un goût désagréable qui va rendre difficile la prise pour les personnes au palais sensible. De plus, tous les génériques sont blancs ; les personnes polymédicamentées ne vont plus pouvoir distinguer facilement les différents médicaments. D’autres médicaments correspondent à des formes sécables : il s’agit d’un comprimé que l’on peut couper en deux ou en quatre, et à ce niveau, certains génériques sont très difficiles à couper ; et quand le dosage est très précis, cela peut poser problème au patient. La question de la maniabilité se pose donc dans l’efficacité du traitement.
Mais le problème majeur reste celui de la dénomination. En effet, les médecins doivent prescrire le générique sous la DCI, ou Dénomination Commune Internationale, qui correspond au nom chimique de la molécule. Ainsi, un patient va pouvoir se faire prescrire deux médicaments sous le même nom, or, il est montré que deux génériques ne sont pas forcément équivalents entre eux. Ce nom pose donc problème pour la stabilisation d’un traitement sur le long-terme. La solution apportée par des professeurs de l’Académie de Médecine serait la mise en place d’un dossier pharmaceutique : chaque patient en possèderait un, où seraient retracés tous ces traitements.
Le rôle particulier des excipients à effet notoire
Les excipients sont les éléments qui vont venir donner leurs particularités extérieures au médicament, déterminer sa forme, et son mode de dissolution. Ils ne doivent pas affecter la bioéquivalence mais peuvent produire des effets notoires allergisants. Ainsi, l’article R. 5121-18 du Code de la Santé Publique définit les excipients à effet notoire comme « tout excipient dont la présence peut nécessiter des précautions d’emploi pour certaines catégories de patients ». C’est le problème majeur, souligné par tous les acteurs, et notamment les antigénériques comme Sauveur BOUKRIS, médecin généraliste, qui affirme avoir beaucoup de retour de ses patients concernant des réactions allergiques (éruptions cutanées lors de la prise de génériques). En effet, des substances comme la léchitine de soja ou le rouge cochenille peut provoquer certains troubles chez les patients. Mais une fois encore, les autorités appellent à relativiser : ces troubles apparaissent également avec des médicaments princeps, et ils restent marginaux, car peu de personnes sont sensibles aux excipients. Néanmoins s’ils le sont, il faut faire preuve d’une attention particulière lors de la substitution d’un générique à un princeps ou d’une substitution entre génériques.