Le test PSA est en France la méthode de dépistage la plus courante : plus de 1 200 000 hommes y ont recours chaque année. Ce test consiste en une prise de sang afin de mesurer le taux de PSA, glycoprotéine sécrétée par la prostate contenue dans le plasma. Chez l'homme, un taux de PSA anormalement élevé peut révéler une hypertrophie bénigne mais aussi un cancer de la prostate...

Lorsque ce test a été mis en place, les médecins comparaient la concentration plasmique avec une valeur seuil de 4ng/ml. Mais ce seuil limite a été longtemps controversé car beaucoup de cas ont échappé au test chez les jeunes patients. De plus, seulement 25 % des personnes dépistées positives étaient réellement atteintes d'un cancer.

Ceci s'explique d'une part par le fait que la concentration plasmique de PSA varie d'un individu à un autre : une valeur universelle du taux de PSA au-delà duquel un individu serait considéré comme malade semble donc inappropriée. D'autre part, la taille de la prostate augmentant avec l'âge, il est naturel que le taux de PSA d'un homme s'élève lorsqu'il vieillit. Ainsi, le taux seuil de 4 ng/mL n'est pas recommandable pour dépister le cancer de la prostate parmi les hommes âgés de cinquante ans ou plus : beaucoup sont dépistés positifs sans pour autant être malades en raison de la taille plus importante de leur prostate.

Cependant, dans des cas extrêmes (25 ng/mL de PSA dans le plasma par exemple), il est évident que le sujet souffre d'un cancer : la valeur du taux PSA fournit alors à elle seule un renseignement fiable à l'urologue.

L'Agence Nationale de la Médecine a publié un rapport en 2004 relatant la controverse liée au dépistage du cancer de la prostate par le test de PSA. Pour cette Agence en faveur du dépistage en masse de cette maladie qui est la deuxième cause de mort par cancer chez l'homme, la problématique est de déterminer une méthode d'analyse efficace des résultats fournis par le test PSA :

"Le temps n'est plus à une discussion théorique sur la nécessité du dosage, mais le débat doit porter sur ses indications et les conclusions à tirer des résultats obtenus."

L'indication principale fournie par ce rapport est un taux seuil de PSA relatif au cancer variant avec l'âge : par exemple 2.5 ng/ml de 40 à 49 ans et 6.5 ng/ml entre 70 et 79 ans.

Le Dr Cornud, radiologue, critique cependant l'utilisation de ces taux seuils :

"Ne tenir compte que de l'âge, c'est en partie éliminer le problème du volume de la prostate qui est un facteur largement aussi important que l'âge pour expliquer l'augmentation du taux de PSA. Ce seuil lié à l'âge a une tendance très nette qui est de faire baisser le taux de détection du cancer des gens âgés, ce qui est donc au détriment de leur survie puisque les hommes vivent de plus en plus vieux. Certes, il faut privilégier les gens âgés de 50 ans mais à 70 ans, on n'est pas au rebus : on peut mourir d'un cancer de prostate si on ne fait pas le dépistage."

Analyse de la cinétique du taux de PSA

Aujourd'hui, ces notions de valeurs seuils ne sont utilisées qu'à titre indicatif par les urologues. C'est pourquoi, dans la majeure partie des cas, il semble plus efficace d'étudier la cinétique d'évolution du taux de PSA plasmatique dans le sang chez l'homme à partir de 50 ans : une augmentation rapide du taux de PSA est dans la plupart des cas synonyme de cancer de la prostate. Des tests de PSA réguliers (au moins une fois tous les quatre ans selon les risques d'être atteint du cancer) sont donc recommandés par l'Agence Française d'Urologie.

Encore une fois, cette information reste statistique : dans certains cas où le patient souffre d'une inflammation de la prostate (parfois bénigne), le taux de PSA augmente fortement sans pour autant être spécifique d'un cancer de prostate.

Analyse du rapport PSA libre / PSA total

Enfin, il existe une dernière méthode qui, corrélée aux autres formes d'analyse du test PSA, permet d'améliorer la spécificité de l'élévation du taux d'antigènes, lorsque celui-ci est compris entre 4 et 10 ng/mL. En effet, il existe deux formes de PSA présentes dans le sérum, l'une complexée, l'autre libre. Chez un individu sain, on les trouve dans les proportions suivantes :  60 à 95% du PSA est complexé avec l'alpha-1-antichymotrypsine et l'alpha-2-macroglobuline, et 35 à 40 % du PSA est libre. Le rapport PSA libre / PSA total est diminué de façon significative chez les hommes atteints d'un cancer de la prostate. Attention : ce rapport ne doit pas être mesuré en même temps qu'un autre examen urologique comme le toucher rectal ou la biopsie car la quantité de PSA libre sécrétée pendant ces examens augmente significativement biaisant ainsi l'efficacité du test.

Cependant, le rapport PSA libre / PSA total qui permettrait de distinguer clairement les pathologies bénignes et cancéreuses est encore flou. En-dessous de 10%, il semblerait qu'il y ait un cancer. Au-dessus de 25%, le taux plaide plutôt en faveur d'une hyperplasie bénigne. Entre 10 et 25 %, le diagnostic reste encore incertain. Le radiologue François Cornu critique ce test rassurant chez les gens qui ont un taux supérieur à 25% et faussement inquiétant chez beaucoup de gens qui ont moins de 15%. En outre, comme ce rapport PSA libre / PSA total est facilement mesurable, les urologues y ont souvent recours.

Le tableau ci-dessous présente le risque de cancer des hommes présentant un toucher rectal normal et une concentration de PSA comprise entre 4 et 10 ng/ml.

En outre, le PSA varie beaucoup avec des états non cancéreux dont l'inflammation qui fait monter le taux de PSA global et diminuer le taux de PSA libre par attraction. Tous les efforts développés pour trouver un marqueur plus spécifique que le PSA depuis des années se heurtent à ce problème d'inflammation de la prostate qui est extrêmement fréquent et qui fait que tous les processus de reconstruction d'un tissu enflammé aboutissent à la fabrication du marqueur qu'on croit être celui du cancer dans des proportions qui faussent toutes les pistes.

Le Dr Cornud explique :

"On peut rarement nier l'intérêt du dépistage d'une maladie associée à une mortalité significative. Cependant, dans le cas particulier du cancer de la prostate, on se demande encore comment détecter les cancers qui sont préoccupants et ne pas diagnostiquer ceux qui ne le sont pas. Tant que cette problématique ne sera pas résolue, la question de l'utilité d'un dépistage de masse restera donc un vaste sujet de controverse."

Pour conclure sur le dosage PSA, insistons donc sur l'importance de l'analyse des données fournies par le test : un bon urologue doit prendre en compte non seulement la valeur du taux de PSA, mais aussi sa cinétique d'évolution et le rapport PSA libre / PSA total.

Passer du statut de bien-portant à celui de malade

Pour certains acteurs de la controverse concernant le dépistage de masse du cancer de la prostate, la véritable problématique est de savoir s'il est préférable de se faire dépister tôt et de découvrir un éventuel cancer fragilisant psychologiquement le patient ou de prendre le risque de vivre aveuglément avec une tumeur... Dans l'interview qu'elle nous a accordés, Catherine Hill a estimé que le traumatisme psychologique qu'entraîne la découverte d'un cancer de la prostate pourtant souvent bénin suffirait à inverser la tendance actuelle en matière de dépistage. Dépister en masse implique une augmentation significative de l'incidence du cancer de la prostate: or avant d'être dépistés, beaucoup d'hommes vivent de longues années malgré la présence de cellules tumorales qui n'entraîneraient probablement leur mort.

Enfin, dans ce même entretien, Catherine Hill a dénoncé vigoureusement l'effet psychologique des traitements entrepris suite à un test PSA positif : la moitié d'entre eux conduisent à l'incontinence urinaire ou à l'impuissance. Les conséquences sociales (honte, divorce...) de tels effets secondaires remettent donc en question la légitimité d'un dépistage de masse du cancer de la prostate.

Les faux positifs : inquiétude et anxiété

Une étude menée aux Etats-Unis, publiée le 21 juin 2009 dans le New England, a révélé une inquiétude accrue des hommes ayant eu un résultat faux positif (suivi bien sûr de nombreux examens complémentaires). De plus, un sondage réalisé auprès de 167 hommes ayant subi un faux positif a montré que 40% d'entre eux craignent malgré tout de souffrir d'un cancer de la prostate alors que dans le groupe témoin composé d'hommes dont le test s'est révélé négatif seulement 8% redoutent un cancer de la prostate.

Est-il légitime d'inquiéter tant d'hommes dont l'état de santé est bon au nom d'une baisse de la mortalité due au cancer de la prostate peu significative ? Se faire dépister n'est pas un geste anodin : malgré l'incitation accrue des médecins généralistes, c'est donc à chacun de prendre ses responsabilités face à cette maladie qui a quand même tué 32000 français en 2009.

Citons pour finir le Dr Dominique Dupagne :

"Il y a un effet destructeur de la révélation d'un cancer qui peut provoquer des troubles très importants. [...] En révélant l'existence d'un cancer à des hommes qui ne se doutaient de rien, vous avez altéré leur vie et provoqué des modifications que vous en pouvez pas évaluées, et donc la bonne comparaison, ce n'est pas opérés/pas opérés, c'est dépistés/pas dépistés. A partir du moment où on m'a trouvé un cancer de la prostate [...], la donne est différente, il y a un nouvel événement qui fait qu'on n'est plus dans la même situation. Et chez ces gens là, la chirurgie va améliorer leur durée de vie de 30% ; et d'ailleurs je conseille aux gens de se faire opérer dans ces cas-là, parce qu'ils ont le doute dans la tête, c'est fini, là il ne faut plus se poser de questions. Et malheureusement, c'est très souvent à ce moment-là qu'ils se les posent. Donc bien évidemment que la révélation de ce risque va altérer la vie des gens très profondément. Mais ce n'est pas mesurable."