On distingue trois cas de figure :

• le cas localis� : les foyers canc�reux restent confin�s � l'int�rieur de la prostate.
• le cas localement �volu� : des cellules canc�reuses commencent � sortir de la prostate et peuvent toucher les organes adjacents (vessie, rectum...).
• le cas m�tastatique : le cancer est d�j� bien d�velopp� et r�pand des m�tastases dans tout le corps.

Souvent, la simple analyse des sympt�mes �prouv�s par le patient suffit � avoir une id�e du stade du cancer :

Localis�	Localement �volu�	M�tastatique
Pas de sympt�mes	Difficult�s � uriner	Difficult�s � uriner Douleurs osseuses

La distinction entre ces diff�rents degr�s d'avancement conditionne en partie le choix du traitement.

C'est l� un point crucial. En effet, dans un grand nombre de cas, un cancer de la prostate va �voluer tr�s lentement et rester silencieux dix, voire quinze ans ; dans un nombre de cas minoritaire, il va tuer en quelques mois ; et entre, tous les sc�narios sont possibles.

Or, on s'en doute, cette dimension cin�tique de la maladie joue un r�le essentiel dans le choix du traitement. Bien qu'imparfait, un outil permettant d'�valuer le degr� d'agressivit� de la tumeur a �t� mis au point : il s'agit du score de Gleason. L'analyse de l'anatomo-pathologiste doit permettre de classer la tumeur sur une �chelle de 1 � 10 :

• Gleason bas (1 � 3) : il n'y a pas d'urgence � traiter.
• Gleason moyen (4 � 6) : il faut surveiller de pr�s la tumeur et d'ores et d�j� envisager un traitement.
• Gleason �lev� (7 � 10) : il faut traiter rapidement.

On s'en doute, ce score de Gleason joue un r�le essentiel dans le choix th�rapeutique. Mais lui seul suffit-il � indiquer la marche � suivre pour le traitement ? Les opinions divergent sur le sujet. Voici ce qu'en pense Roland Muntz :

"Il existe des monogrammes et des algorithmes qui permettent de d�terminer avec peu de marqueurs si la tumeur est agressive ou pas. Cependant, dans notre pays, un m�decin ne voudra jamais se plier � un logiciel qui dictera la proc�dure. Il aura recours � un entretien particulier pour d�cider. Le patient le demande aussi : il y a donc un transfert de confiance. Lorsqu'on est atteint par un cancer, avec toutes les opinions de m�decins mis dans la presse, le patient a peur, il voit son m�decin, son sp�cialiste comme un deuxi�me Dieu."

Le Dr Dupagne, lui, est un partisan du dialogue avec le patient :

"Moi, j'ai des donn�es statistiques, mais comme toujours la donn�e statistique ne peut pas s'appliquer � l'individu. [...] Et quand j'ai un sujet � haut risque, je lui expose les donn�es et on en parle, et puis certains me disent : ��Non, moi �a m'int�resse pas.�� et d'autres oui. [...] La vie n'est faite que de courbes de Gauss, il y a toujours un milieu de courbe de Gauss, mais il y a forc�ment des extr�mes. On ne peut pas forc�ment les identifier mais il faut toujours avoir un t�te que la loi n'est pas la m�me pour tout le monde."

• l'analyse d'un tissu n'est pas simple : il n'est jamais compl�tement sain, jamais compl�tement malade. On se situe toujours dans un flou entre les deux, comme le souligne le Dr Dominique Dupagne :

"Quand vous enlevez un bout de la tumeur et que vous le regardez au microscope, il n'y a pas marqu� cancer sur la tumeur. C'est comme entre le vert et le bleu, il y a une fronti�re. La fronti�re entre vert et le bleu, vous savez ce que c'est... eh bien c'est pareil pour les tumeurs."

Tout d�pend aussi de l'endroit de la prostate o� l'on a pr�lev� le tissu. A l'heure actuelle, on en est r�duit � effectuer jusqu'� une douzaine de pr�l�vements pour esp�rer avoir une image fid�le des tissus prostatiques.Et ceci nous am�ne au deuxi�me point �pineux concernant la biopsie :

• Il n'est pas s�r que la biopsie, tr�s invasive, soit sans risque pour la sant� de la personne d�pist�e. En effet, la biopsie est souvent critiqu�e par certains sp�cialistes comme Monsieur Muntz, pr�sident de l'association de patients ANAMACAP, qui d�nonce le risque de propagation des cellules canc�reuses � travers l'aiguille de pr�l�vement ins�r�e dans la prostate :

"Il y a une diss�mination par l'aiguille qui passerait � travers la tumeur. Au cours d'une biopsie, il faut aller �galement au bon endroit: c'est comme 10 fl�ches dans une ch�taigne. Il faut avoir de la chance pour toucher la tumeur."

De plus, la biopsie n'est pas un acte anodin car elle v�hicule en particulier un risque d'infection qui concerne environ 3% des diagnostics. Depuis que sont pratiqu�es des biopsies de prostate sont apparues des r�sistances aux antibiotiques des germes prostatiques. Ceci amplifie le probl�me : il faut trouver des antibiotiques toujours plus puissants qui s�lectionnent de plus en plus de germes.

Le radiologue Monsieur Cornud annonce :

"C'est pourquoi la biopsie de prostate non cibl�e n'a pas d'avenir."

Une alternative � ce probl�me est le recours � une IRM pr�alable � la biopsie, permettant de rep�rer les �ventuelles zones canc�reuses de la prostate.

"L'imagerie par r�sonance magn�tique a fait suffisamment de progr�s pour d�celer avec une fiabilit� et une pr�cision tr�s raisonnables les hommes qui ont besoin d'une biopsie rapidement et ceux qui n'en ont pas besoin."

L'IRM semble donc �tre la solution pour localiser pr�cis�ment la tumeur si elle existe et �viter les biopsies inutiles dans les zones o� il n'y a pas de cellules canc�reuses, permettant ainsi de classer le risque du cancer avec une fiabilit� bien sup�rieure aux biopsies non guid�es.