On distingue trois cas de figure :

• le cas localisé : les foyers cancéreux restent confinés à l'intérieur de la prostate.
• le cas localement évolué : des cellules cancéreuses commencent à sortir de la prostate et peuvent toucher les organes adjacents (vessie, rectum...).
• le cas métastatique : le cancer est déjà bien développé et répand des métastases dans tout le corps.

Souvent, la simple analyse des symptômes éprouvés par le patient suffit à avoir une idée du stade du cancer :

Localisé	Localement évolué	Métastatique
Pas de symptômes	Difficultés à uriner	Difficultés à uriner Douleurs osseuses

La distinction entre ces différents degrés d'avancement conditionne en partie le choix du traitement.

C'est là un point crucial. En effet, dans un grand nombre de cas, un cancer de la prostate va évoluer très lentement et rester silencieux dix, voire quinze ans ; dans un nombre de cas minoritaire, il va tuer en quelques mois ; et entre, tous les scénarios sont possibles.

Or, on s'en doute, cette dimension cinétique de la maladie joue un rôle essentiel dans le choix du traitement. Bien qu'imparfait, un outil permettant d'évaluer le degré d'agressivité de la tumeur a été mis au point : il s'agit du score de Gleason. L'analyse de l'anatomo-pathologiste doit permettre de classer la tumeur sur une échelle de 1 à 10 :

• Gleason bas (1 à 3) : il n'y a pas d'urgence à traiter.
• Gleason moyen (4 à 6) : il faut surveiller de près la tumeur et d'ores et déjà envisager un traitement.
• Gleason élevé (7 à 10) : il faut traiter rapidement.

On s'en doute, ce score de Gleason joue un rôle essentiel dans le choix thérapeutique. Mais lui seul suffit-il à indiquer la marche à suivre pour le traitement ? Les opinions divergent sur le sujet. Voici ce qu'en pense Roland Muntz :

"Il existe des monogrammes et des algorithmes qui permettent de déterminer avec peu de marqueurs si la tumeur est agressive ou pas. Cependant, dans notre pays, un médecin ne voudra jamais se plier à un logiciel qui dictera la procédure. Il aura recours à un entretien particulier pour décider. Le patient le demande aussi : il y a donc un transfert de confiance. Lorsqu'on est atteint par un cancer, avec toutes les opinions de médecins mis dans la presse, le patient a peur, il voit son médecin, son spécialiste comme un deuxième Dieu."

Le Dr Dupagne, lui, est un partisan du dialogue avec le patient :

"Moi, j'ai des données statistiques, mais comme toujours la donnée statistique ne peut pas s'appliquer à l'individu. [...] Et quand j'ai un sujet à haut risque, je lui expose les données et on en parle, et puis certains me disent : « Non, moi ça m'intéresse pas. » et d'autres oui. [...] La vie n'est faite que de courbes de Gauss, il y a toujours un milieu de courbe de Gauss, mais il y a forcément des extrêmes. On ne peut pas forcément les identifier mais il faut toujours avoir un tête que la loi n'est pas la même pour tout le monde."

• l'analyse d'un tissu n'est pas simple : il n'est jamais complètement sain, jamais complètement malade. On se situe toujours dans un flou entre les deux, comme le souligne le Dr Dominique Dupagne :

"Quand vous enlevez un bout de la tumeur et que vous le regardez au microscope, il n'y a pas marqué cancer sur la tumeur. C'est comme entre le vert et le bleu, il y a une frontière. La frontière entre vert et le bleu, vous savez ce que c'est... eh bien c'est pareil pour les tumeurs."

Tout dépend aussi de l'endroit de la prostate où l'on a prélevé le tissu. A l'heure actuelle, on en est réduit à effectuer jusqu'à une douzaine de prélèvements pour espérer avoir une image fidèle des tissus prostatiques.Et ceci nous amène au deuxième point épineux concernant la biopsie :

• Il n'est pas sûr que la biopsie, très invasive, soit sans risque pour la santé de la personne dépistée. En effet, la biopsie est souvent critiquée par certains spécialistes comme Monsieur Muntz, président de l'association de patients ANAMACAP, qui dénonce le risque de propagation des cellules cancéreuses à travers l'aiguille de prélèvement insérée dans la prostate :

"Il y a une dissémination par l'aiguille qui passerait à travers la tumeur. Au cours d'une biopsie, il faut aller également au bon endroit: c'est comme 10 flèches dans une châtaigne. Il faut avoir de la chance pour toucher la tumeur."

De plus, la biopsie n'est pas un acte anodin car elle véhicule en particulier un risque d'infection qui concerne environ 3% des diagnostics. Depuis que sont pratiquées des biopsies de prostate sont apparues des résistances aux antibiotiques des germes prostatiques. Ceci amplifie le problème : il faut trouver des antibiotiques toujours plus puissants qui sélectionnent de plus en plus de germes.

Le radiologue Monsieur Cornud annonce :

"C'est pourquoi la biopsie de prostate non ciblée n'a pas d'avenir."

Une alternative à ce problème est le recours à une IRM préalable à la biopsie, permettant de repérer les éventuelles zones cancéreuses de la prostate.

"L'imagerie par résonance magnétique a fait suffisamment de progrès pour déceler avec une fiabilité et une précision très raisonnables les hommes qui ont besoin d'une biopsie rapidement et ceux qui n'en ont pas besoin."

L'IRM semble donc être la solution pour localiser précisément la tumeur si elle existe et éviter les biopsies inutiles dans les zones où il n'y a pas de cellules cancéreuses, permettant ainsi de classer le risque du cancer avec une fiabilité bien supérieure aux biopsies non guidées.