On l'a vu, le diagnostic permet de classer les cancers en trois catégories, selon leur degré d'avancement : localisés, localement évolués et métastatiques.

La prostatectomie est le traitement le plus indiqué dans le cas localisé, puisqu'il permet d'enlever en une opération toutes les cellules malades.

Dès qu'on passe au stade localement évolué, la chirurgie ne se suffit plus à elle-même et doit être complétée par un autre traitement parmi les suivants : la curiethérapie, traitement local permettant de traiter aux deux premiers stades, tant que la tumeur reste assez concentrée ; la radiothérapie, qui agit sur une zone plus large, notamment sur les organes environnant la prostate (rectum, vessie... ), ce qui peut être avantageux lorsque les cellules cancéreuses ont déjà commencé à envahir ces organes.

Dès qu'on atteint le stade métastatique, il faut mettre en oeuvre des méthodes plus globales, à savoir la chimiothérapie ou l'hormonothérapie, qui agissent dans tout le corps.

Dans la majorité des cas, c'est par l'association des ces différents traitements qu'on obtient le meilleur résultat.

Suivant le score de Gleason obtenu à la biopsie, on n'agit pas de la même manière. Un Gleason élevé (supérieur à 8) entraine quasi automatiquement une prostatectomie accompagnée de radiothérapie ou d'hormonothérapie. Pour un Gleason faible, il n'y a pas d'urgence à agir, on peut opter pour une simple surveillance de la tumeur.

Roland Muntz :

"Les cancers intermédiaires... c'est là où la difficulté est la plus grande car on ne sait pas s'il faut opérer. Cancer indolent : traitement hormonal. Cancer agressif : traitement invasif. Trop de gens sont prostatectomisés alors que le cancer est indolent."

Comme toujours, la difficulté réside dans les Gleason intermédiaires : là, il faut prendre en compte les autres facteurs pour décider quoi faire.

Tous les traitements cités précédemment présentent des effets secondaires plus ou moins handicapants. Les deux plus gênants sont l'incontinence et l'impuissance, qui affectent grandement la qualité de vie des patients. Ainsi, un patient pourra opter pour un traitement plutôt qu'un autre si, à efficacité égale, le premier présente, pour ce patient en particulier, moins d'inconvénients que le second. Quoi qu'il en soit, il est impératif qu'avant d'entamer un traitement, le patient soit informé de ces effets afin de prendre une décision en toute connaissance de cause.

• il semble exister un conflit d'intérêt : l'urologue conseille le patient sur le traitement le plus adapté à son cas. Or, ce même urologue est celui qui pratiquera la prostatectomie si c'est le traitement choisi par son patient.

S. Delanian, radiologue :

"L'urologue va forcément proposer une chirurgie, puisque c'est son métier, il sait le faire, et c'est son gagne-pain. Après, s'il estime que le patient a un état général ou des contre-indications particulières, il va se dire : Ah, peut-être qu'on peut faire de la radiothérapie. et il va me l'envoyer."

Mais attention à ne pas tomber dans la stigmatisation des urologues : tous ne sont pas des escrocs cherchant à faire du profit à tous prix. Au contraire, la majorité fait son travail consciencieusement. Et il est naturel pour un urologue bon chirurgien de préférer s'occuper lui-même d'un patient plutôt que de le confier à un spécialiste.

S. Delanian :

"J'essaie de m'associer, personnellement, à des gens [des urologues] avec qui le courant passe assez bien et on essaie, semble-t-il, de proposer le mieux... D'un autre côté, il est clair que vous allez proposer au mieux ce que vous maitrisez le mieux. Ce d'autant que si vous travaillez avec des bras cassés, chaque fois que vous leur confiez un malade, ils vous le rendent brûlé. Si vous maitrisez parfaitement un outil, vous n'allez pas avoir envie de confier vos patients à cette personne."

La question demeure : ce choix, forcément partial, est-il le bon ? Ne faudrait-il pas une tierce personne, neutre, pour trancher ?