Aujourd'hui, lorsqu'on cherche une information sur un sujet, le premier réflexe est de taper les quelques mots sur un moteur de recherche. Par exemple, tapons cancer de la prostate, les premiers sites correspondent à des sites d'informations médicales grand public : Passeportsante.net et Doctissimo.fr. Ils comportent tous deux une description du cancer de la prostate, de ses symptômes, les personnes les plus à risques, les facteurs de risque. Ensuite, le site Passeportsante.net comporte une rubrique Prévention du cancer de la prostate, deux tests sont évoqués : le test PSA et le toucher rectal, avec la mention suivante : Toutefois, leur capacité à améliorer les chances de survie et à allonger la durée de vie n'est pas démontrée. Pour cette raison, les instances médicales ne recommandent pas aux médecins de procéder au dépistage systématique du cancer de la prostate à l'aide de ces tests. Sur le site Doctissimo, on dispose de nombreux articles détaillés, portant sur les thèmes Faut-il dépister le cancer de la prostate ?, Doit-on dépister le cancer de la prostate, Quand faire examiner sa prostate ?. On y apprend que la question est controversée, que divers acteurs s'opposent : l'AFU recommande le dépistage alors que la HAS ne le recommande pas, l'article s'appuie sur les études américaines et européennes publiées en 2009 dans le New England Journal of Medicine pour montrer que la controverse n'est pas encore tranchée.

A propos des traitements

Concernant les traitements, le site Passeportsante évoque l'existence de différents traitements, du fait de l'évolution lente du cancer : Comme le cancer de la prostate évolue généralement lentement, il existe plusieurs façons de le traiter. Différents traitements sont évoqués, en décrivant à quel stade du cancer ils peuvent s'appliquer, et quels sont leurs potentiels effets secondaires. Par exemple, pour la chirurgie, il est annoncé : L'absence de prostate entraîne certains problèmes, comme une impuissance temporaire ou permanente, l'incontinence n'est pas évoquée. Sur Doctissimo, il est annoncé pour la prostatectomie radicale : ce traitement comporte des effets indésirables qui sont essentiellement l'impuissance et l'incontinence urinaire. La prostatectomie radicale n'est pas le seul traitement évoqué, on trouve aussi l'attente sous surveillance, la cryochirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie, la thérapie hormonale. Tous ces traitement sont mis à la même échelle, il n'est pas indiqué lequel est le plus utilisé, alors que la prostatectomie est largement plus répandue que certaines de ces pratiques.

Pour conclure sur le sujet, Dr Emmanuel Zinsky écrit dans un article publié sur le site Doctissimo :

"La question que chacun peut se poser est : que ferais-je si à 61 ans, on me découvre un petit cancer de la prostate? Pour les spécialistes, la réponse est d'enlever totalement la prostate pour vivre aussi longtemps que votre voisin, mais avec le risque de devenir impuissant ou incontinent."

Les spécialistes en question semblent être les urologues, qui préconisent la prostatectomie. La réalité de l'impuissance et de l'incontinence est ensuite atténuée par des nouveaux traitements :

"Les nouveaux traitements contre l'impuissance permettent souvent de pouvoir continuer à avoir des rapports sexuels après l'opération."

Enfin, le docteur préconise un dosage du PSA annuel, comme le meilleur moyen de découvrir un cancer :

"Enfin, n'oubliez pas que le toucher rectal associé au dosage du PSA, effectué tous les ans à partir de l'âge de 50 ans, est le meilleur moyen de découvrir un petit cancer toujours guérissable."

Au 7ème rang du moteur de recherche, on retrouve le site de l'ANAMACAP, l'Association Nationale des Malades du Cancer de la Prostate. Ce site est une source d'informations importante sur le cancer de la prostate, et décrivant tous les stades du cancer, les diagnostics, les dépistages, les traitements avec leurs effets secondaires. Sur ce site, pour la prostatectomie, les effets secondaires sont clairement décrits : Les complications de cette opération sont à prendre en compte, risque de disfonctionnement érectile, risque d'incontinence urinaire.

Un forum est disponible où les personnes peuvent poser des questions à des médecins bénévoles de l'association. Sur le site, les recommandations vis-à-vis d'un éventuel test PSA ne sont pas explicites, en revanche, de nombreuses explications sont données qui permettent à chacun de se faire un avis sur la question. Cependant, ce site s'adresse plutôt à des personnes qui désirent prendre le temps de s'informer, car il est très détaillé et plutôt difficile d'accès.

Concernant l'information qui est donnée au médecin, par la Haute Autorité de Santé, il est marqué que « le dosage du PSA total sérique est le seul marqueur inclus dans le bilan initial. ». Le PSA n'est pas le seul examen possible, sont cités également l'hémogramme, les biopsies, l'imagerie. Pour le bilan, il est indiqué de prendre en compte :

• des caractéristiques du cancer : score de Gleason, ainsi que le nombre de biopsie(s) positive(s), la longueur de tissu tumoral, le toucher rectal.
• des caractéristiques de la prostate : une grosse prostate obstructive contre indique la curiethérapie et n'est pas une bonne indication de la radiothérapie.
• des caractéristiques du patient (âge, comorbidités).
• des préférences du patient.

Concernant les traitements, la première option décrite est la prostatectomie totale, comme l'un des traitements de dé référence, et les effets secondaires ne sont pas abordés dedans : La prostatectomie totale (ablation de la totalité de la prostate et des vésicules séminales) est l'un des traitements de référence des tumeurs localisées de la prostate chez l'homme avec une espérance de vie estimée supérieure à 10 ans (qui tient compte de l'âge et des comorbidités individuelles). Sont ensuite décrits la radiothérapie et la surveillance active comme d'autres traitements possible au cancer.

Concernant l'AFU, l'Association Française d'Urologie, on apprend que les urologues recommandent le dépistage individuel entre 50 et 75 ans. Ils insistent sur le fait que chaque patient doit être informé sur les traitements du cancer de la prostate et de leurs effets indésirables urinaires et sexuels, afin de choisir en connaissance de cause. Sur la fiche concernant la prostatectomie il est indiqué que : Il existe d'autres traitements du cancer de la prostate dont les avantages et les inconvénients vous ont été précisés par votre urologue.  Le choix de la chirurgie a tenu compte de votre âge, de votre état général et des caractéristiques de votre tumeur. L'urologue doit donc préciser au patient les autres traitements qui existent et qui pourraient éventuellement s'appliquer à celui-ci. Les complications tardives, incontinence urinaire et troubles sexuels sont également décrits. Pour accroitre la connaissance des français à propos du cancer de la prostate, l'AFU organise des campagnes de communication à ce sujet. Depuis 2005, une journée nationale de la prostate est animée. Cependant, ces journées sont sujettes à controverse : La campagne de l'AFU relève d'un activisme partant d'une bonne intention, mais dont le résultat est catastrophique, affirme le professeur Dubois dans le Monde du 18 Septembre 2007.

Campagne pour la journée nationale de la Prostate 2008 :

On l'a vu, l'AFU communique énormément autour du cancer de la prostate et présente le dépistage comme le moyen de sauver de nombreux hommes. Par voie de conséquence, les patients ne comprennent pas pourquoi leur médecin généraliste ne leur prescrit pas automatiquement et dès 50 ans des tests PSA réguliers.

Face aux interrogations de leurs patients, les généralistes se retrouvent désemparés notamment parce que, le sujet faisant encore polémique, ils n'ont généralement pas de réponse claire à la question « Faut-il dépister ? ». Ils se retrouvent ainsi bien seuls face à un choix qui les dépasse. Et parfois (dans quelle proportion ? Difficile à évaluer, le sujet reste tabou), ils préfèrent prescrire les tests PSA qu'ils savent inutiles plutôt que de risquer des reproches dans l'avenir.

Voici le témoignage d'un médecin généraliste, recueilli sur un forum de professionnels de la santé (lien) :

"Le généraliste (le spécialiste aussi) perçoit de plus en plus une menace latente avec de petites phrases du genre mais vous n'avez rien vu ?. [...] L'attitude pragmatique consiste donc pour nous à proposer le PSA (et faire le toucher rectal bien sûr) chez tout homme de 50 ans. [...] Ce n'est pas à nous, généralistes, à faire la guerre aux laboratoires ; si mon payeur (la CPAM) ne sait pas, ou ne veut pas, me donner des consignes précises au sujet de ce PSA elle sait certainement par contre, ce que va lui coûter, en effets secondaires, son dosage systématique."

Cette situation de peur est vivement pointée du doigt par le Dr Dominique Dupagne, généraliste lui aussi :

"La peur joue un rôle très important dans cette histoire. A partir du moment où vous avez quelqu'un qui crie partout Il faut dépister le cancer de la prostate !, si vous ne le faites pas et si la personne a un cancer, vous êtes dans une immense difficulté. [...] Même si l'HAS ne le recommande pas, même si l'OMS ne le recommande pas, de nombreux confrères prescrivent des PSA en sachant que ça ne sert à rien, pour avoir la paix. C'est terrifiant. J'ai des témoignages [référence à l'extrait cité ci-dessus] : un de mes confrères à écrit sur un endroit public pour dire : Je sais que ça ne sert à rien, je sais que c'est idiot, mais je ne suis pas là pour redresser les choses ; à partir du moment où tout le monde ne parle plus que de ça, moi je prescris des PSA. Le jour où l'HAS écrira partout Arrêtez de dépister le cancer de la prostate !, j'arrêterai. Moi, je n'ai pas le temps, je n'ai pas l'énergie pour me bagarrer contre ça, donc j'en prescris sachant que ça ne sert à rien. Et en faisant ça, les médecins qui prescrivent ces PSA valident finalement la stratégie. Et le pire de tout, c'est que cette année, pendant la campagne de dépistage, il y a des urologues qui ont dit : C'est très utile ; d'ailleurs, la majorité des généralistes prescrivent des PSA."

Il est très difficile d'évaluer la proportion réelle de tests prescrits « par peur » par les généralistes : ce pourrait très bien être une minorité comme une part plus importante qu'on ne l'imagine. Mais le simple fait qu'une telle situation puisse exister est révélateur de la nécessité d'une consigne ferme et unifiée de la part des autorités sanitaires.