Un certain nombre de solutions ont été proposées pour remédier au problème des déserts médicaux. On distingue souvent, par opposition, les mesures incitatives et les mesures coercitives, plus volontaristes et contraignantes. Il s’agit ici de revenir sur les principales mesures et lois mises en place de façon chronologique visant à attacher les praticiens sur un territoire et ainsi remédier à leur inégale répartition sur le territoire.
La loi HPST de 2009
En réponse aux déserts médicaux, la loi HPST du 21 juillet 2009 propose la filiarisation des étudiants en médecine, le Contrat d’Engagement de Service Public (CESP), le contrat de clinicien hospitalier et le Contrat Santé Solidarité.
La première mesure, la filiarisation des études de médecine, consiste à définir au niveau national, spécialité par spécialité, un nombre maximum d’inscrits en fonction des besoins au sein des territoires de santé. Elle diffère des mesures liées à l’augmentation du numerus clausus car elle distingue les besoins en praticiens par spécialité. La variation du numerus clausus concerne quant à elle l’effectif global d’étudiants en médecine. Ainsi les étudiants ont désormais la possibilité de choisir parmi 30 spécialités contre 11 disciplines auparavant.
Le CESP permet aux étudiants de se voir dispenser une allocation mensuelle à partir de la deuxième année de leurs études et tout au long de leur 3ème cycle. En contrepartie, ils s’engagent à exercer dans une zone médicalement déficitaires, au prorata du nombre d’années durant lesquelles ils auront perçu leur bourse. Ces zones déficitaires sont définies à partir d’une liste de postes vacants en zone et spécialité déficitaire fournie par l’ARS au Ministère de la Santé.
En 2012 ce contrat n’avait pas rencontré le succès escompté puisque seuls 35 contrats avaient été signés sur les 800 proposés depuis son inauguration. Le problème est que ce dispositif souffre de la réticence des étudiants à s’engager pour l’avenir dans un contexte d’incertitude. Avant d’avoir passé les épreuves classantes nationales (ECN), ils ne savent pas encore quelle sera leur spécialité, ni quel sera le lieu de formation en troisième cycle. De même, les zones sous-dotées dans lesquelles ils devront obligatoirement exercer ne sont pas exactement connues au moment où ils contractent, car celles définies aujourd’hui ne seront pas forcément les mêmes demain.
Le problème du CESP c’est qu’il représente une contrainte trop forte (…). Nous essayons d’obtenir des garanties pour que ceux qui avaient décidé de s’installer dans un endroit donné puissent au moins rompre le contrat si ce lieu n’est plus dans la carte des zones sous-dotées au moment de l’installation. De façon générale, nous essayons d’obtenir des assouplissements des modalités d’application et de rupture de ce contrat.
Hector Simon, Chargé de mission démographie médicale pour l’ISNI.
En mars 2015, Manuel Valls a toutefois annoncé la création de nouveaux CESP.
Figure 12 : Publicité gouvernementale pour les contrats CESP
Source : unecd.com
Le contrat de clinicien hospitalier est quant à lui un outil incitatif de recrutement pour des postes présentant une difficulté particulière à être pourvu en hôpital par une amélioration du niveau de rémunération des praticiens (outre une part fixe, des éléments variables seront attribués en fonction d’engagements pris et de réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs). Enfin, le Contrat Santé-Solidarité invite les médecins exerçant en zones « sur-denses » à prêter main forte dans les zones déficitaires, faute de quoi ils devraient acquitter une contribution forfaitaire annuelle d’un peu moins de 3000 euros.