Exercice par spécialité
Les différents rapports alertent en effet également sur la pénurie de certains spécialistes.
Ainsi si l’accessibilité à un médecin généraliste est jugée satisfaisante selon certaines études, la formation de déserts médicaux en ce qui concerne les spécialistes est parfois plus inquiétante. Ainsi un Français sur cinq a deux fois plus de difficulté que la moyenne à consulter un ophtalmologue ou un gynécologue. Un désert médical peut donc être défini comme une zone où le nombre de praticiens par spécialité est en moyenne inférieur d’un certain pourcentage à la moyenne nationale (définition 4).
La DREES nous éclaire d’ailleurs à ce sujet en évoquant dans le dossier études et résultats n°767 de juin 2011, intitulé « Les affectations des étudiants en médecine à l’issue des épreuves classantes nationales de 2010″, les préférences des étudiants en matière de spécialité. Cependant elle soulève la difficulté d’établir des statistiques correctes :
En effet, en 2010, il n’a pas été possible de déterminer les préférences des étudiants en matière de spécialités et ce pour plusieurs raisons :
• La filiarisation implique un choix entre 30 spécialités dont certaines ont un nombre de postes ouverts très faibles et qui, par conséquent, ne sont pas disponibles dans l’ensemble des subdivisons. La méthode de classement s’appuyant sur les choix deux à deux effectués dans les subdivisions, les résultats peuvent être biaisés par la filiarisation.
• De nombreux ex-æquo sont apparus, parfois jusqu’à 4 spécialités au même niveau de préférence, rendant le classement flou.
• Des spécialités sont également impossibles à départager dans la mesure où globalement une spécialité peut apparaître plus fréquemment choisie qu’une autre quand on observe la synthèse des choix effectués, mais moins souvent choisie quand on les observe deux à deux. Par exemple, une spécialité A est mieux choisie qu’une spécialité B, si le nombre de fois où elle apparaît préférée est supérieur à ce qu’on observe pour B ; en revanche deux à deux, B peut apparaître préférée à A.
Figure 6 : Taux de postes affectés par rapport aux postes ouverts par région en 2010.
Source : DREES, « Les affectations des étudiants en médecine à l’issue des épreuves classantes nationales de 2010″, dossier études et résultats, n°767, juin 2011.
Secteurs tarifaires
Enfin, le dernier critère à prendre en compte est celui des conditions financières d’accès aux soins. Les médecins sont en effet répartis en secteurs de tarification et l’accès des patients aux soins peut être entravé par une barrière financière dans certaines zones qui ne sont pas à proprement parler sous médicalisées mais où le secteur 2 est très majoritaire, voire exclusif pour certaines spécialités. Les personnes qui ne peuvent pas payer de dépassement ou qui ne disposent pas d’assurance complémentaire santé peuvent alors se retrouver dans un désert médical relatif, en dépit d’une abondance apparente de praticiens. Cela est donc à mettre en relation également avec la structure démographique de la zone : il conviendrait d’utiliser un nouvel indicateur permettant de mesurer les moyens financiers de la population par rapport aux secteurs tarifaires majoritaires dans leur région.
Un désert médical peut alors être défini comme une zone où le rapport du nombre de praticiens en zone 1 (tarif de la Sécurité Sociale) au nombre de patients en difficulté financière est en moyenne inférieur d’un certain pourcentage à la moyenne nationale (définition 5).
Selon Thomas Barnay, maître de conférence en sciences économiques et directeur de Master Economie de la Santé, ce système permettant les dépassement d’honoraires pose donc des problèmes importants en terme d’égalité d’accès aux soins :
En effet, les dépassements d’honoraires impliquent une sélection de la patientèle et favorisent une médecine à trois vitesses. Tout d’abord, ils excluent près de 4 millions de personnes dépourvues de complémentaire santé en France métropolitaine en 2008 (Irdes, 2011). Puis au sein de la population bénéficiaire d’une complémentaire, seuls 40 % des assurés bénéficient d’un remboursement partiel ou total des dépassements d’honoraires (Garnero et Rattier, 2011). Les inégalités d’accès aux soins sont exacerbées entre actifs occupés et inactifs, mais aussi au sein des salariés, notamment selon la taille de l’entreprise du fait des avantages des contrats collectifs.
A ce sujet, l’UFC Que Choisir a publié en juin 2011 une carte intéractive de la fracture sanitaire en considérant les zones tarifaires des médecins :
Figure 7 : Difficulté d’accès de la population aux médecins selon les critères géographique et financier
Source : UFC Que Choisir
Or les deux derniers critères que nous évoquons sont assez liés puisque les spécialistes sont généralement les praticiens qui pratiquent le plus de dépassements d’honoraires pour leur expertise.
Les associations d’usagers (patients) s’en offusquent. Sylvain Denis, Président de la Fédération Nationale des Associations de Retraités, déclare ainsi :
Dans un certain nombre de régions, nos adhérents se plaignent de la difficulté croissante pour trouver des médecins, et en particulier des spécialistes, qui ne pratiquent pas les dépassements d’honoraires, même là où la concurrence est forte. La région parisienne et la Côte d’Azur concentrent en effet le plus de médecins et le plus de dépassements. (…) C’est de toute façon un problème ancien qui vient probablement de l’erreur d’avoir trop contraint les honoraires de certaines spécialités médicales… du moins en théorie car dans la pratique ils sont en fait complètement libres. L’une des solutions, en tout cas concernant les personnes âgées les plus fragiles, c’est probablement la rémunération forfaitaire en fonction des pathologies, qui commence d’ailleurs à peine à être explorée.
Cette rémunération forfaitaire est également proposé par Pierre-Yves Geoffard, économiste de la santé et directeur des études à l’EHESS (Ecole des Hautes Etudes en Sciences Sociales), qui reprend également les points que nous avons évoqués sur la nouvelle génération de médecins et les nouveaux modes d’exercice :
Le point fondamental de la question des dépassements d’honoraires, c’est le système de paiement à l’acte comme politique de revenu du corps médical. Il a une certaine légitimité, mais d’autres solutions existent, comme le paiement à la performance et le paiement forfaitaire, qui autorisent un pilotage plus fin.
On ne s’attaque pas au cœur du problème qui est la régulation de la pratique médicale. Le paiement à la performance a déjà été introduit par l’Assurance maladie avec les « contrats d’amélioration des pratiques individuelles » (CAPI), mais ils s’appuient encore trop sur une vision dépassée de la médecine, celle d’un médecin exerçant seul dans son cabinet. Cela devrait être de moins en moins le cas, sous l’influence de jeunes médecins demandeurs d’autres modes d’exercice et de la féminisation du corps médical. La médecine doit devenir de plus en plus une activité collective, sous forme de maisons de santé ou de cabinets de groupe associant généralistes, spécialistes, infirmières et secrétaires médicales.