En octobre 2016, la Haute Autorité de la Santé (HAS) affirme que le service médical rendu (SMR) des médicaments contre la maladie d’Alzheimer est insuffisant. Cela signifie que les médicaments sont considérés « inefficaces », ce qui implique un déremboursement total de ces derniers. Or, le 11 avril 2017, l'ancienne ministre de la Santé Marisol Touraine affirme dans un communiqué de presse que ces médicaments continueront à être remboursés « tant qu’il n’existe pas de parcours de soins garantissant une prise en charge adaptée aux malades d’Alzheimer ».
Plusieurs acteurs ont pris place dans cette controverse dont l'enjeu est la question du déremboursement des médicaments. Les associations de famille, les Centres Mémoire de Ressources et de Recherche (CMRR), les laboratoires pharmaceutiques se positionnent contre un déremboursement : selon eux, les médicaments auraient bien une efficacité. Au contraire, la Haute Autorité de la Santé ou le syndicat des médecins généralistes MG France considèrent que ces médicaments sont totalement inefficaces et conseillent fortement leur déremboursement.
Survient alors la question de l’expertise conférant à ces médicaments plus ou moins d’efficacité. Pour mesurer l'efficacité, il faut d'abord la définir. Là réside tout l'enjeu de la controverse : les définitions de l'efficacité, en effet, divergent selon les acteurs, qui, par conséquent, prônent des solutions différentes.
Tout d'abord, nous nous pencherons sur l'étude de l'efficacité médicale des médicaments à travers les définitions plurielles mobilisées par les différents acteurs. Ces définitions sont éminemment liées aux modes de preuve scientifiques mobilisés dans les études cliniques. Chaque mode de preuve porte en lui une définition particulière de la maladie, car s'appuie sur des paramètres particuliers. Chacun de ces paramètres est une manière différente d'approcher l'effet des molécules sur les symptômes de la maladie et sur les effets secondaires des médicaments.
La question de la place du médicament dans le parcours de prise en charge du patient est cruciale. Dans quelle mesure le médicament joue-t-il un rôle incitatif à l'entrée dans un parcours de soin ? Certains acteurs voient dans le déremboursement des médicaments un risque d'« abandon » des patients qui, sans que ces médicaments soient remboursés, ne verraient plus la nécessité d'aller consulter un médecin. Au contraire, d'autres soutiennent l'importance des traitements alternatifs non médicamenteux, qui viendraient remettre en cause la place centrale qu'occupe le médicament dans le parcours de soin.
Le débat autour du remboursement soulève la question de l’usage des finances publiques, et plus particulièrement de leur allocation la plus optimale pour aider les malades d’Alzheimer et leur famille. Il s’agit de se demander si les dépenses engagées par la Sécurité Sociale valent le « coût » par rapport à l'efficacité thérapeutique qu'elles engendrent, autrement dit, de déterminer leur efficacité médico-économique. Toute prise de décision d’aide financière aux malades nécessitent également une connaissance de la structure du coût du point de vue individuel et une prise en compte des inégalités sociales vis-à-vis de ces coûts, afin d’allouer les ressources publiques de la manière la plus efficiente possible.
Une question reste centrale : l'efficacité globale des médicaments est déterminée au carrefour entre critères cliniques, économiques, et modalités de suivi du patient. Mais cette efficacité est-elle universelle, applicable à tous les patients de manière uniforme, ou au contraire est-elle propre à chaque individu, ce qui nécessiterait de l'appréhender au cas par cas ? Cette dernière approche, revendiquée par plusieurs acteurs de la controverse, réhabilite le rôle du médecin généraliste, seul capable de décider de l'efficacité du médicament en fonction du patient particulier qu'il examine.
Au cœur de notre controverse, le débat ne réside donc pas dans une simple dichotomie de l’efficace/inefficace ; la question est plus complexe. Il s'agit non seulement de déconstruire la notion « d'efficacité », qui, nous le verrons, est relative à de nombreux éléments inhérents à chaque mode de preuve scientifique, mais aussi d'inscrire l'efficacité dans un contexte médical et politique.
Cette controverse est protéiforme : elle ne se limite pas à la médecine et fait bouger des lignes de savoir très différentes. Elle implique des questions techniques, politiques, économiques et sociales qui s’enchevêtrent et mettent en avant des divergences entre les acteurs des différentes sphères, et ce à plusieurs échelles.
Pour vous familiariser davantage avec le sujet, nous vous invitons à participer à un petit quizz qui porte sur les points clés de notre controverse.
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